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健康大講堂
發(fā)布時(shí)間：2020-06-09
Z先生躺在三院肝膽科的病床上，他想不通“自己只是發(fā)熱肚子痛,，為什么就診斷為肝膿腫了呢,？”
患者因腹痛伴隨發(fā)熱5天后來我院消化科就診,。經(jīng)完善檢查及CT平掃+增強(qiáng)診斷為：肝多發(fā)、巨大肝膿腫,，伴肝腎功能不全,，梗阻性黃疸，電解質(zhì)紊亂,。兩個(gè)3cm小膿腫位于肝右葉,。
次日凌晨,，患者突發(fā)腹痛加劇并全腹痛，急赴我院肝膽科,，經(jīng)會(huì)診后初步考慮是肝膿腫,，急性腹膜炎，不排除膿腫破潰可能,。復(fù)查CT及彩超,，未見明顯破潰及腹腔積液，膿腫液化也不明顯,。于是決定積極加強(qiáng)抗感染及護(hù)肝,，支持，糾正水電解質(zhì)紊亂等治療,。但未見好轉(zhuǎn),。再次復(fù)查血象仍高，梗阻性黃疸持續(xù)加重（膿腫已壓迫第一肝門）,，胸腹水明顯增多，膿腫較前液化,。
鑒于患者病情危重,，經(jīng)全科醫(yī)生討論，告知并取得患者及家屬的理解同意后,，決定積極行膿腫穿刺引流治療,，但患者左內(nèi)葉膿腫位置較深、高位,，經(jīng)體表穿刺易損傷,，出血，及損傷膈肌,，且無法探查腹腔具體情況,；同時(shí)因患者感染重，合并肝腎功能不全,，肺功能不全,，難以耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷打擊。
故決定急診于當(dāng)日下午6時(shí)行微創(chuàng),，腹腔鏡下膿腫穿刺置管手術(shù),。手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小,，患者易恢復(fù),。術(shù)中我們采用了泌尿科經(jīng)皮腎鏡腎盂造瘺管（俗稱豬尾巴管），引流效果好且不易脫出,。手術(shù)置管順利,，術(shù)后患者安返病房,。翌日復(fù)查，患者黃疸已明顯下降,。
患者術(shù)后恢復(fù)良好,。然而一周后再次出現(xiàn)高熱，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)原有的一個(gè)小膿腫復(fù)發(fā)增大,。于彩超引導(dǎo)下行穿刺置管引流,。術(shù)后患者完全康復(fù)。
Z先生說：一開始出現(xiàn)腹痛發(fā)熱的時(shí)候,，到醫(yī)院就診,。在消化科輸液治療后確實(shí)也緩解了疼痛，所以當(dāng)他第二天再次出現(xiàn)腹痛的時(shí)候,，他想當(dāng)然的以為是舊疾發(fā)作,，再次去門診要求輸液治療。誰知這次輸液治療沒有能緩解疼痛,，直到腹痛難忍的時(shí)候才想起病情不是想象中那么簡(jiǎn)單,。
什么是肝膿腫？
肝膿腫是臨床上常見的一種感染性疾病,，主要分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫,，我國(guó)常見的肝膿腫多為細(xì)菌性肝膿腫。
細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病率隨地域而異,，亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū),，高達(dá)每10萬人中17.6例，歐美地區(qū)發(fā)病率為每10萬人中1.1-1.3例,。近十年來,，細(xì)菌性肝膿腫的年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。細(xì)菌性肝膿腫更多見于男性群體,、高齡者（大于50歲）及低經(jīng)濟(jì)收入人群,。此外，患有糖尿病,、肝膽腫瘤,、膽管結(jié)石等基礎(chǔ)疾病的患者也是肝膿腫的高發(fā)人群。
主要癥狀:肝膿腫的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱,、肝區(qū)疼痛,、乏力等，有時(shí)伴有納差,、腹脹等消化不良的癥狀,，但癥狀缺乏診斷特異性。有些患者僅有持續(xù)發(fā)熱而無其他表現(xiàn),，在臨床上會(huì)被誤診為感冒,、上呼吸道感染等,。肝膿腫的診斷主要依靠血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高、炎癥相關(guān)的C反應(yīng)蛋白升高,，以及影像學(xué)腹部B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膿腫占位病灶來確診,。
治療方法：肝膿腫的治療方法包括內(nèi)科藥物治療、介入治療（經(jīng)皮肝膿腫穿刺）,、外科手術(shù)治療和基礎(chǔ)疾病控制,。內(nèi)科藥物治療主要是靜脈使用敏感抗生素，要求及時(shí),、足量足療程,、根據(jù)治療情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。常用藥物有第三代頭孢類,、甲硝唑,、碳青酶烯類等。藥物治療還包括營(yíng)養(yǎng)支持治療,、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等,。介入治療主要是指經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽吸和置管引流。目前,，采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝囊腫穿刺引流聯(lián)合敏感抗生素已經(jīng)成為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選方法,。它具有簡(jiǎn)單微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效,、并發(fā)癥少,、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),，適用于大多數(shù)患者,，尤其是年老體弱不能耐受手術(shù)者。同時(shí),，穿刺膿液的培養(yǎng)和抗生素敏感性的測(cè)定結(jié)果有助于抗生素的有效選擇和調(diào)整,。外科手術(shù)包括腹腔鏡或開腹下進(jìn)行膿腫切開引流、腹腔灌洗,、肝葉切除等,，具有較大創(chuàng)傷性，有些患者可出現(xiàn)手術(shù)的并發(fā)癥,。外科治療常用于不能經(jīng)皮穿刺治療或穿刺失敗,、膿腔多個(gè)且膿液粘稠、膿腫已穿孔破裂或同時(shí)合并需要手術(shù)的腹部疾病的患者,。
目前認(rèn)為,，對(duì)于直徑小于3cm的肝膿腫首選靜脈使用抗菌藥物單一治療；對(duì)于藥物治療后體溫不能被控制,、或膿腫液化明顯且膿腫壁已形成,、或直徑3-5cm的肝膿腫首選穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合靜脈敏感抗生素治療,；對(duì)于直徑大于5cm，膿液多且不易抽盡的膿腫,建議采用穿刺置管法持續(xù)引流,避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦和并發(fā)癥幾率,；對(duì)于穿刺失敗或直徑大于5cm的多發(fā)復(fù)雜膿腫,，則需考慮外科手術(shù)治療。治療方法的選擇需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的年齡,、身體情況,、是否伴有基礎(chǔ)疾病、肝膿腫的大小,、部位,、個(gè)數(shù)、膿液是否粘稠,、膿腫是否穿破等情況綜合評(píng)估考慮,，以期達(dá)到***的治療目的。
肝膿腫的預(yù)后取決于多種因素,，治療及時(shí)徹底和抗菌藥物的敏感性是關(guān)鍵,，老年患者、全身情況差,、營(yíng)養(yǎng)不良,、抵抗力差的患者預(yù)后較差。因此在治療后,，患者生活中應(yīng)注意：
1.保持飲食清淡而營(yíng)養(yǎng),，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入，增強(qiáng)抵抗力,。
2.避免勞累,、受涼感冒，預(yù)防感染,。
3.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息,，傷口定期換藥，避免傷口感染,。
4.加強(qiáng)定期隨訪,，注意體溫變化，如有發(fā)熱腹痛等情況及時(shí)就診,。
肝膿腫治療后仍有復(fù)發(fā)可能,。故在治療過程中，應(yīng)尤其注意病原菌的徹底清除,。對(duì)體溫控制正常,、膿腔基本消失、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)基本正常的患者,，仍需要繼續(xù)口服抗生素一段時(shí)間,，以保證敏感抗生素足療程應(yīng)用,，總療程約4-6周。據(jù)報(bào)道,，伴有膽道疾病的細(xì)菌性肝膿腫患者的累計(jì)復(fù)發(fā)率約為23.8%,，明顯高于隱源性肝膿腫（2.0%）和伴有糖尿病的細(xì)菌性肝膿腫（4.4%）患者。因此,，基礎(chǔ)疾病的治療對(duì)預(yù)防肝膿腫的復(fù)發(fā)具有重要意義,，比如伴有膽道結(jié)石或膽道腫瘤的患者應(yīng)積極治療，避免膽道梗阻和膽管內(nèi)細(xì)菌感染,；伴有糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖水平,。
肝膽外科介紹
我院肝膽外科成立于1991年，是江西省***成立的肝膽外科之一,。歷經(jīng)幾代人的努力和近三十年的發(fā)展,，現(xiàn)為醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科?？剖乙砸辉簝蓞^(qū)為格局,，撫河院區(qū)擁有核定床位35張，朝陽院區(qū)擁有核定床位45張,，現(xiàn)有醫(yī)生9人,，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師3人,，中級(jí)職稱2人,，研究生以上學(xué)歷5人；設(shè)有肝膽外科專家及普通門診,；擁有腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)及電子膽道鏡,，鈥激光，ERCP十二指腸鏡,，微波消融儀器等國(guó)內(nèi)一流的微創(chuàng)診療設(shè)備,。
1992省內(nèi)最早開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù),。全省較早開展纖維膽道鏡檢查取石術(shù),、空腸間置膽管空腸吻合術(shù)+空腸并成形術(shù)、肝葉,、段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,、肝膽管空腸盆式吻合手術(shù)；九十年代初全省最先開展經(jīng)皮膽囊鏡碎石,、取石術(shù),，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝癌介入治療,、輸入袢結(jié)扎袢式空腸膽腸吻合術(shù),；2002年腹腔鏡免鈦夾膽囊切除術(shù),；2003年肝動(dòng)脈插管置泵介入化療術(shù)（TACE）;全省較早完成腹腔鏡、膽道鏡,，十二指腸鏡三鏡聯(lián)合手術(shù),，肝膽外科各級(jí)復(fù)雜手術(shù)，如肝門部膽管成形,、膽腸吻合,、肝葉切除、門靜脈高壓分流及斷流術(shù),，胰十二指腸切除,、胰腺外傷破裂修補(bǔ)、肝癌破裂大出血修補(bǔ)等危急重癥手術(shù),。2004年開展了ERCP鏡下所有診療操作,，如十二指腸鏡下**括約肌切開，膽總管取石,、置管,、支架植入等。2016年開展了肝臟腫瘤彩超或CT引導(dǎo)下,、開腹直視下的微波消融手術(shù),。對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病90%以上能行微創(chuàng)手術(shù)治療。
2005年以來,，隨著我科腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,，尤其近4年來，我科以“腹腔鏡微創(chuàng)”及“介入手術(shù)”相結(jié)合,，開展了多例“膽管癌”“胰頭癌”“巨塊型肝癌”“肝膿腫”及“復(fù)雜膽囊結(jié)石”等的治療,，使眾多患者在治療過程中得到了“切口小”“疼痛輕”“恢復(fù)快”“出院早”“療效佳”的就醫(yī)過程。達(dá)到了江西省先進(jìn)水平,?？剖叶啻闻e辦了省級(jí)，市級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和遠(yuǎn)程繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班,，我科共發(fā)表包括各種論文多篇,。取得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。
成時(shí)保 肝膽外科副主任 副主任醫(yī)師
江西省研究型醫(yī)院外科學(xué)會(huì)肝膽專業(yè)委員會(huì)常委,。江西省胰腺癌專業(yè)委員會(huì)常委,。江西省外科學(xué)會(huì)青年委員，江西省外科學(xué)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)委員,。從事臨床一線工作28年,，擅長(zhǎng)肝膽外科疾病的診治，精通微創(chuàng)膽道外科三鏡（腹腔鏡，膽道鏡,，十二指腸鏡）技術(shù),，尤其在肝臟腫瘤的診治及精準(zhǔn)肝切除方面有獨(dú)到之處。在國(guó)內(nèi)多家核心期刊發(fā)表過多篇論文,。
張浩 肝膽外科副主任 副主任醫(yī)師
1993年畢業(yè)于江西醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部）,，27年來一直從事肝膽外科專業(yè)工作，2007年聘用為副主任醫(yī)師,。2008年曾赴四川北川地區(qū)“抗震救災(zāi)”并獲得表彰,。2018年榮獲首屆中國(guó)醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)生獎(jiǎng)。南昌市及醫(yī)院先進(jìn)工作者,。江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽外科分會(huì)肝膽胰腫瘤MDT學(xué)組第一屆委員會(huì)委員,。江西省保健學(xué)會(huì)肝膽胰外科學(xué)分會(huì)第一屆委員會(huì)委員。江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第一屆委員會(huì)委員肝膽胰外科學(xué)組委員,。南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)石病專業(yè)委員會(huì)第三屆委員會(huì)委員,。
擅長(zhǎng)：腹腔鏡微創(chuàng)、肝癌,、胰腺癌,、門脈高壓脾亢上消化道出血、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等重大復(fù)雜手術(shù),。對(duì)于膽石癥,、肝癌、胰腺癌,、膽管癌,、重癥胰腺炎等疾病的外科治療有獨(dú)到的見解。
陳亨洲 主任醫(yī)師
1984年畢業(yè)于江西醫(yī)學(xué)院,，長(zhǎng)期從事肝膽外科專業(yè)臨床工作,，擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病診治，熟練掌握腹腔鏡,、膽道鏡,。
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